Préparation de la Consultation

Dr Thierry DUMONT

Avant votre premier rendez-vous, il est utile de préparer les réponses à ce petit questionnaire.

- Avez-vous eu des maladies générales ?
- Prenez-vous des traitements médicamenteux ? (dans ce cas, veuillez présenter votre dernière ordonnance de prescription)
- Fumez-vous ? (nombre de cigarette par jour ?)
- Avez-vous des allergies à des médicaments ou à des substances particulières ?

- Avez-vous déjà été opérée (sous anesthésie générale) ?

- Existe-t-il dans votre famille des antécédents de cancer du sein, de l'ovaire ou de l'utérus ?

- Combien avez-vous eu de grossesses ?
. pour chaque accouchement : Année de naissance, sexe de l'enfant, poids de naissance, accouchement par forceps ? ventouse ? ou césarienne ?
. nombre de fausse-couche ou d'IVG ? (y a t'il eu des curetages/aspirations ?)
. antécédent de grossesse extra-utérine ?

- Avez-vous eu des interventions chirurgicales gynécologiques : sein, ovaire, utérus, vagin, vulve ?
- Quelle contraception utilisez-vous ? (pilule, stérilet, préservatif, etc.)
- A quel âge avez-vous eu vos premières règles ?
- Durée des règles (sans pilule ni stérilet) ?
- Quantifier l'abondance des règles (sans pilule ni stérilet) : nombre de protections (tampon ou bande hygiénique) par jour ?
- Durée des cycles menstruels : nombre de jours entre le début de 2 règles ?
- Age de la ménopause ?
- Avez-vous pris un traitement hormonal de la ménopause ? (quels médicaments et pendant combien de temps ?)
- Année de votre dernier frottis du col ?
- Année de votre dernière mammographie ? (apporter les clichés)

Lors d'une consultation ultérieure, veuillez penser à signaler toute pathologie survenue récemment ou toute nouvelle intervention chirurgicale.

Pour une première consultation de grossesse, apportez votre carte de groupe sanguin et les résultats de sérologie de la Rubéole et de la Toxoplasmose (si vous avez déjà fait ce type d'examen).

Vous pouvez télécharger ce questionnaire au format pdf :